I PLAN nr 2-3 2010 konstaterade Mari Kågström vid SLU att det finns ett stort tolkningsutrymme i lagar och policys gällande hantering av hälsa i MKB. Hon menar att det ger praktikerna stor makt att påverka hur detta görs. i följande artikel tar Kågström ämnet vidare och berättar mer om hur dessa praktiker tänker och agerar kring hälsa och om deras möjligheter att påverka sin praktik.

Resultaten och teorierna nedan bygger på en doktorsavhandling som lades fram i början året med titeln Strengthening the practitioner focus in environmental assessment där ett teoretiskt ramverk utvecklades avseende MKB-aktörers handlingsutrymme (Kågström, 2016). Ramverket bygger på tidigare arbeten inom fältet planeringsteori (Grange, 2012; Healey & Underwood, 1978; Tait, 2002) samt teorier om förståelseramar (t.ex. 6, 2005; Dewulf et al., 2009; Gray, 2003; Schön & Rein, 1994; Van Gorp, 2007). Insamlingen av empiriskt material gjordes främst genom så kallade semi-strukturerade intervjuer, men även genom dokumentstudier och deltagande observation.

Mari Kågström är forskare på SLU och miljöutredare på Tyréns i Stockholm.

Inledning

Gång efter annan hörs kritik för att aspekten människors hälsa hanteras bristfälligt i den fysiska planeringen. Vad beror det på och vad ska till för att det ska förbättras? En viktig del av planeringen är olika former av konsekvensbeskrivningar där människors hälsa hanteras utifrån olika perspektiv. Här har miljökonsekvensbeskrivning (MKB) en särställning på grund av att den till skillnad mot hälsokonsekvensbedömning (HKB) och social konsekvensbeskrivning (SKB) är reglerad i lag. MKB regleras främst genom miljöbalken där det anges att konsekvenser för hälsa är en central parameter att bedöma. Däremot är det inte tydligt definierat vad som menas med hälsa, vilket jag återkommer till nedan.

Olika former av konsekvensbeskrivningar och dess relation till hälsa. Eftersom det finns många sätt att förstå de olika formerna så ska förklaringarna nedan ses som illustrationer på skillnader och likheter, inte som strikta definitioner.

Miljökonsekvensbeskrivning (MKB) - processen att identifiera, förutse, utvärdera samt förebygga framtida miljöpåverkan av en planerad verksamhet eller plan samt ett beslutsunderlag (dokument) som ger möjlighet till samlad bedömning av påverkan på miljön och människors hälsa (Glasson, et al., 2012; Therivel 2004).
Hälsokonsekvensbedömning (HKB) - ”en kombination av procedurer, metoder och verktyg varigenom ett beslut, program eller projekt bedöms utifrån sina möjliga effekter på hälsan hos en befolkning samt fördelningen av dessa effekter inom befolkningen” (Nordiska hälsovårdshögskolan, Folkhälsoinstitutet, WHO Europa, 1999 s. 8).
Social konsekvensbeskrivning (SKB) - ”omfattar processer för analys, övervakning och hantering av de förutsedda och oförutsedda sociala konsekvenserna samt ytterligare sociala förändringsprocesser som blir följd av planerade verksamheter” (fritt översatt från Vanclay, 2003).

Återkommande kritik av MKB handlar om att synen på hälsa är för snäv. Vanligt är att MKB är strikt inriktad på att skydda mot ohälsa (i kontrast mot att även främja hälsa) och att fokus i konsekvensbedömningen är jämförelser mot olika riktvärden och kvalitetsnormer, inte faktiska hälsokonsekvenser (Kågström, 2016). Det innebär att frågor som har stor betydelse för hälsa saknas eller inte hanteras tillräckligt väl. Det kan till exempel handla om hur den byggda miljön skapar förutsättningar och begränsningar för trygghet, sociala möten, fysisk aktivitet och jämlikhet, men även om hur processen tar hand om frågor som medborgarnas deltagande och inflytande.

Praktikernas roll i gapet mellan teori och praktik

Inom forskningen i fältet MKB belyses ofta att det finns ett gap mellan de förväntningar som finns uttryckta i policys och regelverk, och vad som faktiskt sker i praktiken (Morgan, 2012). En vanlig form av lösningar som föreslås för att överbrygga gapet är tydligare regelverk och fler vägledningar och handböcker (Lyhne et al., 2015; Retief, 2010). Ett aktuellt exempel är omformuleringen i det nya direktivet avseende MKB för verksamheter och åtgärder, där det tydliggjorts att aspekterna befolkning och människors hälsa ska ingå i bedömningen (Artikel 3 i Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/52/EU), till skillnad mot tidigare mer generella skrivningar om människor (Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/92/EU).

I Sverige finns som sagt lagar, mål och policys samt ett flertal vägledningar som direkt och indirekt belyser hur hälsa bör hanteras och sammantagna har dessa en bred syn på hälsa. Internationellt så har vi ett gott rykte. Vid ett möte om hälsa i konsekvensbeskrivningar i Världshälsoorganisationens regi i september 2015 så lyftes Sverige fram av ett flertal representanter från andra länder som en föregångare avseende policys och vägledningar på området (World Health Organisation Regional Office for Europe, 2015). Tittar man i faktiska MKB-dokument så är den övervägande synen på hälsa dock fortfarande snäv.

Så vad händer då på vägen mellan teori och praktik? Mellan de förväntningar som uttrycks i lagar och policys och det som görs i praktiken. Jag har tidigare konstaterat (PLAN nr 2-3, 2010) att lagar och policys som relaterar till hantering av hälsa i MKB ger olika riktningar för hur hälsa ska förstås och skapar ett stort tolkningsutrymme avseende hur och vilka perspektiv på hälsa som ska vägleda MKB (Kågström, 2010). Vidare konstateras att detta får till följd att praktikerna får stor makt att påverka hur hälsa inkluderas i MKB, det vill säga ansvaret för tolkningen läggs på de som i sin yrkesroll arbetar med MKB för projekt eller planer, såsom konsulter, olika verksamhetsutövare och representanter för myndigheter. Så hur tänker och agerar då dessa praktiker kring hälsa? Och vad innebär deras möjligheter att påverka hur hälsa inkluderas i MKB?

På senare år har det skett en gradvis förändring av hur hälsa hanteras i svenska MKB. Mycket handlar det om att hälsobegreppet breddas när fler perspektiv lyfts in och att relationen mellan traditionella miljöaspekter och hälsa tydliggörs. Det kan handla om att i MKB för vägplanering tillämpa ett rättviseperspektiv genom att studera hur fördelar och nackdelar med projektet kommer att fördelas mellan olika grupper i befolkningen. Vilket är i linje med det nationella övergripande målet för folkhälsa avseende en god hälsa på lika villkor (Folkhälsomyndigheten, 2016a). Det kan även innebära att i MKB för ny detaljplan avseende bostäder tydliggöra hälsokonsekvenserna av en störning genom att relatera till specifika symptom och sjukdomar istället för att enbart göra en jämförelse mot gällande normer och riktvärden. Den tydligaste förändringen verkar dock vara hur MKB-verksamma tänker och tycker om hälsa i MKB, och inte nödvändigtvis i hur de gör.

I tidigare studier om hälsa i MKB förs det ofta fram att för att förbättra praktiken så måste MKB praktikerna öka sin kunskap om och förståelse av hälsa medan professioner inom hälsoområdet måste öka sin förståelse om att MKB är en viktig komponent i deras arbete för att skydda och främja hälsa (t.ex. Nowacki et al., 2010; World Health Organisation, 1987). Studierna pekar också på nödvändigheten av samarbete, att professionella inom hälsoområdet deltar aktivt i varje fas av MKB-arbetet.

Det vi kan se i Sverige idag är att det finns en ökad medvetenhet om hälsa hos många MKB praktiker. Det finns även en trend i att utbildningsbakgrunden för de som arbetar mot MKB diversifieras mot att även omfatta inriktningar med ett tydligare fokus på människa-miljörelationer, även om utbildningar som explicit handlar om hälsa ofta saknas. Trots detta så ser vi som tidigare nämnts inte riktigt den utveckling i faktiska MKB-dokument som praktikerna säger att de önskar för att förbättra hanteringen av hälsa. Det finns alltså en diskrepans mellan vad aktörer säger att de anser skulle behövas för att förbättra hur hälsa hanteras hälsa i MKB, och hur de faktiskt gör.

Begränsningar i tanke och handling

Denna diskrepans kan förklaras med hjälp av de värderingar och normer som vuxit fram och etablerats i svensk praktik, särskilt gällande roller och ansvar hos verksamma inom MKB och som påverkar hur vi agerar. Teoretisk handlar det om två former av begränsningar (figur 1). Den ena är en form av självbegränsning vilket innebär att individuella praktiker, mer eller mindre omedvetet, gör avvägningar mellan olika intressen för att komma fram till hur hen anser att det är lämpligt att agera. Styrande i denna avvägning är ofta hur praktikern uppfattar sin roll i MKB-processen. Med andra ord vilka perspektiv av hälsa de anser att de har ansvar att lyfta (och vilka som i första hand, om de överhuvudtaget ska tas med, bör lyftas av andra praktiker). Ett exempel är den intervjuade representanten från länsstyrelsen som ansåg att för att förbättra hanteringen av hälsa så borde sociala aspekter lyftas in i MKB, men som valde att inte påpeka det i sina granskningsyttranden eftersom hen inte ansåg att det ingick i länsstyrelsens ansvar enligt regleringsbreven. Ett annat är representanten från kommunen som förklarade att i de fall kommunen hade rollen som samrådspart så ansåg hon att det endast var hennes uppgift att lyfta frågor inom en snäv definition av hälsa, men i de fall kommunen var huvudansvarig för det projekt eller plan som det skulle upprättas en MKB för, så propagerade hen kraftigt för en bred definition av hälsa.

Denna form av självbegränsning innebär alltså att praktiker begränsar vad av sin förståelse och kunskap om hälsa som de väljer att handla efter utifrån hur de uppfattar sitt ansvar i olika roller. Att göra avvägningar om lämpligt handlande är naturligt. Förmågan att avgränsa, att göra en professionell avvägning av vilka aspekter och perspektiv som är viktiga att ta med är en av grundbultarna i MKB. Det fenomen som vi ser här är dock att praktiker på grund av rådande normer om roller och ansvarsfördelningar ofta väljer att inte ens föra på tal sådana perspektiv på hälsa som traditionellt inte tas med. Detta samtidigt som de anser att det är nödvändigt att bredda synen på hälsa för att kunna göra bättre bedömningar av ett projekt eller plans påverkan på hälsa. Detta är alltså ett reellt hinder för att förbättra praktiken.

Den andra formen av begränsning handlar om begräsning av eller från andra. Det är här frågan om handlingsutrymme kommer in. Här definierat som en praktikers möjlighet att få gehör för sitt förslag på lämpligt handlande avseende hur hälsa ska hanteras. På samma sätt som normer vägleder praktikernas eget handlande så påverkar de också vad de uppfattar att andra har för uppgifter och roller. Det innebär att när en individuell praktiker väljer att föreslå ett visst perspektiv på hälsa i en specifik MKB-process så kommer övriga deltagande praktiker att antingen acceptera eller förkasta detta förslag. Om förslaget accepteras innebär det att praktikerns förslag på lämplig hantering av hälsa därmed kan påverka fortsatt arbete i form av till exempel vilka perspektiv som lyfts in, vilket kompetens som knyts till projektet och hur bedömningsgrunderna för bedömning av värden och konsekvenser utformas. Om förslaget förkastas så kommer någon annans förslag till lämpligt handlande att få genomslag i fortsatt process.

Figur 1. En principskiss över hur de två formerna av begränsning fungerar som filter för vilka perspektiv på hälsa som lyfts in MKB. Modifierad från Kågström, 2016, sid 49.

Det vi ser i den svenska MKB-praktiken är att det i första hand råder konsensus om olika praktikergruppers roller. Med andra ord finns det en väl etablerad kultur där det är tydligt för de som ingår vem som har ansvar för vad. Detta innebär att i de flesta fallen så är det i självbegränsningen som den största avgränsningen av hälsa sker. Vilket i nästa led då innebär att det är vanligare att deltagarna är rätt överens om hur hälsa ska hanteras, eller i alla fall om vem som har rätt att besluta om hur man ska göra, än att det uppstår stora konflikter. Detta förhållningsätt får också till följd att det kan vara svårt för yrkesgrupper som är ’nya’ inom MKB-sammanhang att få gehör för sina perspektiv. Det kan till exempel yttra sig i att experter inom hälsa bjuds in till att delta i en mycket begränsad del av en MKB-process och därför saknar möjlighet att påverka hur hälsa hanteras i stort, trots att hen är den i arbetsgruppen som är den med störst kunskap och förståelse om hälsa.

Praktikernas betydelse för förändring

Huvudbudskapet i denna artikel är att även om lagar och policys ger viss vägledning så är det praktikerna själva, deras val och agerande, som skapar normer som är avgörande för vilka perspektiv på hälsa som får ta plats i planering och MKB. Och det i en mycket högre grad än vad de verkar vara medvetna om. De två former av begränsningar som tagits upp här är hinder för förbättring av praktiken. Det positiva i den här berättelsen är dock att det egentligen finns en stor potential för bättre hantering av hälsa i MKB i Sverige idag. Hos praktikerna som grupp finns en större medvetenhet, förståelse och kunskap om hälsa än vad de visar i faktiska MKB. Det finns även en öppenhet, en vilja att förbättra praktiken.

Figur 2. Praktiker med olika perspektiv reflekterar kring gemensamma frågor.

Ett första steg mot förändring, vilket den här artikeln är en del av, är att visa att praktikerna har betydelse, att inspirera dem till att våga göra annorlunda. Det kan ta sin början i att kritiskt granska och ifrågasätta rådande normer. Det kräver att vi skapar förutsättningar för reflektion, det vill säga ger tid och rum för att fundera över sina egna val (figur 2). Hur gör jag idag? Varför gör jag så? Vad är viktigt? Sedan handlar det även om att göra denna reflektion tillsammans med andra, att lyssna och våga vara öppen för nya perspektiv, för nya yrkesgrupper. Att inte göra det innebär inte bara att hälsa fortsätter att hanteras undermåligt, det innebär även att vi försitter en chans att reformera MKB. Genom att nyfiket ta del av de värderingar, lösningar, principer och mål som finns inom andra yrkesfält ges chanser att lösa långvariga problem inom MKB som inte är direkt knutna till hälsa. Men framförallt innebär det att låta en mångfald av människor och perspektiv på hälsa få ta plats i planeringen av våra samhällen!

Mari Kågström